Kiedy mierzymy się z jakąś chorobą psychiczną, czy to w najbliższej rodzinie, czy u siebie, zastanawiamy się jakiej pomocy szukać. Czy iść do lekarza psychiatry i brać leki czy skorzystać z psychoterapii? W niektórych środowiskach podkreśla się ważność brania leków (są to najczęściej środowiska lekarskie). Zdarzają się też wśród psychoterapeutów (choć coraz rzadziej) tacy, którzy zalecają psychoterapię, odradzając leki. Istnieją i badawcze i kliniczne doniesienia, że w wielu przypadkach psychoterapia połączona z farmakoterapią przynosi znaczącą poprawę. Dzieje się to na zasadzie wzajemnego wzmocnienia, synergii. Leki mogą zmniejszyć napięcie, obniżyć lęk, pomóc w codziennym funkcjonowaniu i wręcz umożliwić psychoterapię. Psychoterapia i farmakoterapia nie są wykluczającą się alternatywą. To dwa różne sposoby leczenia, które mogą współistnieć i współdziałać. Czasami temu współdziałaniu coś jednak przeszkadza.

Podejście ma znaczenie

Każdy z nas ma swój własny stosunek do przyjmowania pigułek. Ten stosunek okazuje się być bardzo istotny w przypadku leków związanych z zaburzeniami psychicznymi. Okazuje się, że podejście do leku (czy lekarza) może osłabić jego działanie lub wręcz je zniwelować. To zadziwiające zjawisko, nad którym chciałbym się dzisiaj zatrzymać. Sam akt przyjmowania leku też jest wydarzeniem psychicznym. Niektórzy z grubsza szacują, że około 1/3 pacjentów przyjmujących leki psychoaktywne nie współpracuje w leczeniu, 1/3 tylko częściowo, a 1/3 w pełni. Dlaczego się tak dzieje? Co może powodować opór związany z samą czynnością przyjmowania leku? Co może utrudniać leczenie?

Przed leczeniem

Opór może budzić już sama myśl o przyjmowaniu leków, przed wybraniem się do lekarza. Wielu rezygnuje już w tym momencie. Niektórzy mogą postrzegać lek jako truciznę (będą mnie truć – po co mi to), inni boją się tego, że lek zmieni ich osobowość (te leki wypiorą mi mózg), jeszcze inni boją się utraty wizerunku społecznego (nie jestem chory, nie jestem przecież wariatem i nie będę łykał prochów).

W trakcie leczenia

Jeśli ktoś przejdzie ten wstępny etap i jednak spotka się z psychiatrą, nie oznacza to jeszcze braku trudności. Opór może być obecny także w trakcie leczenia. Jak to jest, że chodząc do psychiatry i deklarując świadomie chęć wyleczenia, są również w nas takie siły, które to leczenie powstrzymują? Podam kilka przykładów tego, co może się dziać na nieświadomym poziomie.

1. Możemy mieć jakiś zysk z chorowania: na przykład zainteresowanie bliskich, ich szczególną opiekę,  współczucie,  jakieś środki finansowe od różnych instytucji wspierających, możliwość nieobecności w pracy, czymś szczególnym może nam się wydawać relacja z lekarzem. Może choroba chroni nas przed podjęciem jakichś zobowiązań lub przejścia w życiu na kolejny etap? Jakaś część nas chce wyzdrowieć, a inna ma korzyść z chorowania. Wyleczenie oznaczałoby utratę tych korzyści.
2. Nieraz nieświadomie wolimy cierpienie, które znamy, od zmiany, która mogłaby nastąpić. Zmiana może budzić uczucie niepewności, zagubienia. Lepsza brudna koszula, ale znana, od nowej, do której  trzeba by się przyzwyczaić. Dlatego wolimy status quo.
3. Może też dziać się tak, że gdy leki zaczynają działać, zaczynamy mieć dostęp do emocji, których nie chcemy do siebie dopuścić. Będziemy wtedy sabotować leczenie.
4. Możemy obawiać się kontroli ze strony lekarza lub zależności od niego. Nie ze względu na osobowość lekarza, ale dlatego, że na nieświadomym poziomie boimy się zależności od innych. Nie jesteśmy też w stanie tolerować , że ktoś za nas decyduje, jak często i ile przyjmujemy leków. To my musimy wszystko kontrolować. Leczenie staje się niemożliwe, bo musimy komuś oddać częściowo kontrolę nad sobą.
5. Możemy też na pewnym poziomie psychiki chcieć się pozbyć objawów, a na innym je cenić, bo sprawiają, że jesteśmy wyjątkowi.

Osiąganie synergii

Warto więc zdać sobie sprawę, że wizyta u lekarza, przepisanie leku, przyjmowanie go ma znaczenie psychologiczne. W nas samych są obecne pewne siły, które wspierają leczenie, albo też je hamują. Kiedy cele i motywacje osoby leczącej się są zgodne z biologicznym działaniem leku, jego terapeutyczne oddziaływanie jest wspierane. Jeśli jednak świadome i nieświadome nastawienie pacjenta/pacjentki i działanie leku są w konflikcie, pojawiają się trudności.

Przykład

Pan X ma stany lękowe. W napadach lęku boi się wyjść sam z domu. Ktoś musi mu wtedy towarzyszyć. Często wtedy jego żona zaczyna się nim bardziej opiekować, przejmować część jego obowiązków. Zaalarmowany zostaje syn, który stara się najszybciej jak to możliwe odwiedzić dom rodzinny, by uspokoić nieco ojca i wesprzeć matkę. Pan X za namową najbliższych poszedł w końcu do psychiatry, który zapisał mu leki obniżające poziom lęku. Wraz z upływającymi tygodniami stan pana X zaczął się polepszać. Ostatnio jednak zaczęła boleć go głowa. Pan X twierdzi, że to w skutek przyjmowania leków i zamierza je odstawić. Nie chce też słyszeć o wizycie u lekarza.
Można oczywiście przyjąć tłumaczenie pana X. Można też się zastanowić, czy nie jest to nieświadomy opór przed leczeniem? Zdrowszy pan X traci przecież część zainteresowania żony i syna. Ma także więcej obowiązków. Jakkolwiek to brzmi: pan X ma z chorowania pewne korzyści, które mogą wywierać nieświadomy wpływ na jego leczenie i je powstrzymywać.

W przypadkach takich jak powyższy może przyjść z pomocą psychoterapia. To, jak przeżywamy działanie leku, jakie nadajemy znaczenie leczeniu, osobie lekarza, może być na niej omawiane. Jest wtedy szansa, że konflikt pomiędzy  farmakoterapią a naszymi jawnymi i ukrytymi oczekiwaniami zostanie przeżyty, zauważony, omówiony i przepracowany. W tym znaczeniu psychoterapia w niektórych przypadkach może wręcz umożliwiać farmakoterapię.

Leczenie a charakter

Znalazłem bardzo ciekawe zestawienie, które pokazuje jak różne typy charakteru reagują na leczenie. Leczymy się tak, jaki mamy charakter.

Charakter depresyjny

Jest spragniony ciepła emocjonalnego, opieki, karmienia, a leki to zaledwie część tego, czego oczekuje. Może mieć nieraz niewiele nadziei na uzyskanie pomocy w swoim beznadziejnym stanie, ale liczyć na lekarza, aby podtrzymywał go na duchu i spełniał każdą jego żałosną potrzebę. Ciągle apeluje o pomoc i może nieświadomie oczekiwać na coraz to nowe leki. Trudno mu wyobrazić sobie, że jego stan kiedykolwiek się zmieni, mimo leczenia.

Charakter obsesyjny

Jest przywiązany do rytuałów. Przyjmowanie lekarstwa jest pewnym rytuałem, więc przykłada do niego wielką wagę. Woli mierzyć działanie niepożądane leków niż rozmawiać o emocjach, o których może mówić w mechaniczny sposób. Ma ukryte tendencje do rywalizacji, więc może podważać wartość terapii i udowadniać, że jego stan się nie zmienia. Sukces w leczeniu może uruchamiać w nim zawiść o moc lekarza.

Charakter histeryczny

Postrzega tabletki jako magiczne dawki dawane mu przez lekarza-bohatera, który przybywa z pomocą, rozwiązuje jego problemy i czyni szczęśliwym. Jest ufny, czasami nadmiernie. Potem bywa rozczarowany, jeśli pojawiają się działania niepożądane, głównie z powodu tego, że zaburza mu to wizerunek lekarza jako rycerza w złotej zbroi. Często świadomie odgrywa poprawę swojego stanu, aby sprawić przyjemność lekarzowi i wzmocnić relację z nim.

Charakter paranoidalny

Musi być z góry ostrzeżony o wszystkich efektach leczenia, tych pozytywnych i skutkach ubocznych. Nie lubi presji i naciskania, by przyjmował leki. Lubi natomiast nastawienie lekarza rzeczowe, bez emocji, lekko nieobecne, bez nadmiernego zaangażowania. Czasami podejrzewa, że jest truty przez proces leczenia. Jeśli leczenie zakończy się sukcesem, jest mało prawdopodobne, by był wdzięczny.

Charakter fobiczny

Potrzebuje leków, ale także ufnego prowadzenia przez lekarza. Współpracuje w leczeniu i poszukuje w nim dobrej relacji. Cieszy się relacją z lekarzem. Przyjmowanie leków buduje w nim poczucie bezpieczeństwa i prowadzenia przez życie.

Charakter schizoidalny

Może nie podzielać założeń lekarza co do leczenia. Może nie chcieć być wyciągany z narzuconej sobie izolacji. Jest dobrym obserwatorem ludzi. Zachowuje ostrożność w odniesieniu do konwencjonalnej mądrości. Często jest indywidualistą i wymaga bardzo zindywidualizowanej uwagi w leczeniu.

Charakter narcystyczny

Docenia to, co wyjątkowe, najlepsze, najdroższe. Tak też jest z lekami i lekarzem, którego wybiera. Najlepiej, by był to ktoś znany i wyjątkowy. Może początkowo wyolbrzymiać efekty terapii. Później lekarz może spaść z piedestału, a leki mogą przestać działać. Może też odczuwać zawiść o leki przyjmowane przez innych i domagać się takich samych.

Trudno rozumieć działanie leku tylko jako wpływ substancji chemicznej na organizm. Pigułkę przyjmuje konkretna osoba, której ma ona pomóc. Działanie leku jest wpisane w osobowość przyjmującego. Pójście do lekarza, sposób zażywania leków, trwanie w terapii lub porzucanie jej ma wiele jawnych i niejawnych aspektów. Lekarz przepisujący leki i psychoterapeuta prowadzący terapię to zazwyczaj dwie różne osoby. Pomagają jednak konkretnemu człowiekowi, który czuje, myśli, przeżywa. Ma jakieś emocje, motywacje i dylematy odnośnie do procesu leczenia. Cześć z nich jest łatwo uchwytna. Inne, te nieświadome, są mniej czytelne. Warto wnosić tematy związane z farmakoterapią, lekami, leczeniem na własną psychoterapię – szczególnie te dręczące czy niepokojące. To zabezpiecza nasz proces zdrowienia przed tymi aspektami nas samych, które go powstrzymują.  I leczymy się wtedy szybciej i trwalej.

Przy pisaniu korzystałem z:

S. Murawiec: Psychodynamiczna interpretacja działania leków psychotropowych. W: Od neurobiologii do psychoterapii. Red.: Murawiec S., Żelichowski C., Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, 2009. s. 140 – 214.